線維筋痛症候群

アメリカリウマチ学会(ACR)の線維筋痛症のサイト

を参考に意訳し書いていきます。(2019.1.14)

https://www.rheumatology.org/I-Am-A/Patient-Caregiver/Diseases-Conditions/Fibromyalgia

確かなこと

線維筋痛症は人口のうち2-4%に起こり、男性より女性に多い。
線維筋痛症は、自己免疫疾患でなく、病気による炎症でもない。
神経系の関与が研究から推定されている。

線維筋痛症は患者の症状に基づき診断されるのであって、圧痛点の数だけでされるのではない。

治らないにしても、薬によって症状を減らすことはできる。
また、患者自身の努力、すなわち体操や十分な睡眠をとることで、よくなるかもしれません。

線維筋痛症は、よくある神経に関する健康問題で、広範囲の痛みと圧痛、つまり押して痛い状態(触ることに敏感)をひき起こします。

痛みと圧痛は、波があり、移動します。

この状態が長期に続き慢性化すると、多くの場合、強い疲労と睡眠障害を起こしてきます。

線維筋痛症は女性に多いのですが、男性にも起こります。中年にもっとも発症しますが、若年者や老齢でも起こります。

関節症、全身性エリテマトーデス、関節リウマチ、強直性脊椎炎などの骨関節疾患の方は、線維筋痛症のリスクが高くなります。

線維筋痛症とは何か

線維筋痛症は、神経の慢性疾患で、全身の痛みと次の症状を起こします。
筋、関節、皮膚を触ったり押したりした時の圧痛
強い疲労
睡眠障害(疲れが取れない)
記憶や明瞭な思考ができなくなる

さらに
うつや不安
過敏性腸症候群 逆流性食道炎
過敏性または過活動膀胱
骨盤痛
顎関節症
を起こす人もいます。

線維筋痛症の原因

はっきりしていない。
神経系の関与:脳と脊髄。
自己免疫疾患、炎症、関節や筋疾患でない。
家族性はありそう。
線維筋痛症になりやすい遺伝子はありそうだが、遺伝子だけで発症しない。

線維筋痛症の誘因

脊椎疾患、関節炎、外傷、その他の身体的ストレス。
感情的ストレス。
その結果、身体と脳脊髄との関係に変化が起こる。
脳内の化学物質、タンパク量の変化が起こる。
中枢の痛みが増幅されている、つまり脳内の痛み感覚が非常に高い状態。

線維筋痛症は生活の質に影響するが、医学的には良性。
心臓発作、脳卒中、がん、身体の変形は起こさないし、致死的でない。

線維筋痛症の診断

まず、症状から繊維筋痛症を疑います。
圧痛点の数を調べるかもしれないが、それらは診断に必要ない。

広範な身体痛が線維筋痛症の主な特徴なので、痛みについて詳しく聞きます。

甲状腺機能低下症、リウマチ性多発筋痛は線維筋痛症と似ていますが、これらは血液検査で診断できます。

関節リウマチ、全身性エリテマトーデスは線維筋痛症と区別がつきにくいのですが、症状、所見、血液検査で診断できます。

これらの疾患は、線維筋痛症と異なり、関節や組織に炎症を起こします。

アメリカリウマチ学会 2010 診断基準

1. 痛みの部位 7以上 症状重症度5以上または、部位3-6かつ症状重症度9以上
2. 症状は同じ強さで少なくとも3ヶ月持続
3. 症状を説明できる他の疾患がない。

痛みの19部位
左右の
肩、上腕、前腕、股(殿部、大転子)、大腿、下腿、顎:7×2=14

胸部 腹部 上背部 下背部(腰) 頸部: 5

症状重症度は0~12

疲労、睡眠障害、認知障害、それぞれが
0=問題なし 1=軽度か、間欠的 2= 中等度 3=重症 広く持続的で生活支障あり

身体症状
0=なし 1=ほとんどなし 2=中等度 3=多くあり

身体症状:筋痛、過敏性腸症候群、疲労、思考または記憶問題、筋力低下、頭痛、腹痛または胃痙攣、しびれ、めまい、不眠、うつ、便秘、上腹部痛、悪心、心配、胸痛、目のかすみ、熱、下痢、口内乾燥、かゆみ・チクチク・ヒリヒリ、いびき、レイノー、蕁麻疹、耳鳴り、嘔吐、胸焼け、口内炎、味覚障害、けいれん、ドライアイ、息切れ、食欲低下、紅斑、日光過敏、聴力障害、皮下出血しやすい、脱毛、頻尿、排尿時痛、膀胱痙攣

線維筋痛症の治療

線維筋痛症は治らないが、症状は治療できる。他種類の治療で最高の効果が期待できる。

非薬物療法

身体運動:規則的有酸素運動。太極拳、ヨガ。痛みがあっても、低い負担の運動は有害でない。

認知行動療法。マインドフルネスによるストレス低下。

統合療法:鍼灸、カイロプラクティク、マッサージ。これらは十分試験されていない。

線維筋痛症の危険因子や誘因である
睡眠障害、ストレス、不安、パニック障害、うつなど、他の専門家の関与が必要かも。

薬物療法

FDAが認可。デュロキセチン、ミルナシプラン、アミトリプチリン、シクロベンザプリン。

プレガバリン、ガバペンチン。

オピオイド麻薬は避ける。

トラマドールは短期使用可。

アセトアミノフェン、NSAIDは効果がない。ただし、誘引となる関節症には効果的。

睡眠障害には、シクロベンザプリン、アミトリプチリン、ガバペンチン、プレガバリン。
ゾルピデムやベンゾジアゼピンは勧められない。

以上

日本

線維筋痛症ガイドライン2013
日本線維筋痛症学会
http://minds4.jcqhc.or.jp/minds/FMS/CPGs2013_FM.pdf
では、ACR2010年基準では、特異度が低下するので、ACR1990年基準での確認を勧めている。

アメリカリウマチ学会(ACR)の線維筋痛症分類(診断)基準(1990)

の定義 では、疼痛は以下のすべてが存在するときに「広範囲の疼痛」とされる。身体左側の疼痛、身体右側の疼痛、腰から上の疼痛、腰から下の疼痛、さらに体幹中心部(頸椎、前胸部、胸椎、腰椎のいずれかの痛み)が存在する。

決まった点18カ所のうち11カ所以上を押さえて痛いことと,
広範囲に痛みが3ヵ月以上続けば「線維筋痛症候群」という診断になります。

#18ヵ所の圧痛部位(11以上=6カ所以上で本疾患と診断 American College of Rheumatology guidelines 1990 )
圧痛は4kg,爪が白くなる程度

1. 後頭部:両側後頭下筋の腱付着部
2. 下部頚椎5-7の前方
3. 僧帽筋 上縁中央
4. 棘上筋:内縁付近の肩甲骨棘の上
5. 第2肋骨 肋軟骨形都合部の外側
6.上腕骨外上顆から7cm 遠位3cm内側
7. 殿部:1/4 上外側部
8.大転子突起の後部
9.膝内側やや近位

それぞれ右と左側で9×2=18ヵ所になります。

私のコメント:線維筋痛症候群かどうか、という診断より、慢性広汎性疼痛であるかどうかの判断、痛覚過敏や感覚過敏の有無の判断が重要だと考えます。

圧痛点の選択にも疑問を感じます。

痛覚過敏の存在の確認には便利ですが、18ヵ所と異なる部位が痛い場合もあります。

私の印象:線維筋痛症候群と診断される痛覚過敏の方には、疼痛の対称性、つまり、左右の痛みの差が少ないという特徴があるように思います。

全年令で発症するが, 中高年女性に多い。
全身的疼痛,左右半身,上下半身,体軸の全てに疼痛。
びまんせいのこわばり
朝に悪化 運動, 睡眠不足、悪天候で悪化

過敏性大腸症候群, 緊張性頭痛,上肢感覚異常, 手の自覚的関節腫張, 睡眠障害による疲労 不安 鬱(ない場合もある)を伴うことがある。

精神障害でない。
症状はまれなものでない。
変形性でも致命的でもない。

若く軽症ほど予後はよい。
大部分は慢性化する。

鑑別
他のリウマチ性疾患否定
純粋な「うつ」では圧痛点はない
局所の筋病理正常,
リウマチ性多発筋痛, 多発筋炎,強直性脊椎炎:仙腸関節炎+多発性付着部炎seronegative(RF) spondyloarthritis と鑑別

#重症度分類

ステージ1:圧痛点11/18以上、日常生活には問題なし。

ステージ2:指など末端に痛み,不眠,不安,抑うつ、目常生活困難
ステージ3:激しい痛み持続。軽い刺激で痛みが全身へ。 自力生活困難。
ステージ4:痛みで身体が動かせない。
ステージ5:痛みと意識もうろう.膀胱直腸障害, 口の渇き、目の乾燥など全身症状。

私のコメント:ステージ1に留め、悪化させないこと、ステージ2以上からステージ1へ改善することが治療目標となります。

50%は3年で改善、対応を誤るとQOL低下,失職もありうる。
遺伝的要因, 心理社会的ストレス,精神症状,疼痛異常の悪循環。
脳で機能異常 :
通常の刺激は視床から脳へ刺激、
慢性痛では前頭葉が興奮、前頭葉は不安, ストレ スが働く所、痛みの感情がコントロールできない状態、痛みの記憶があり,わずかな刺激でも増幅 され,長く強く続く。

失業、家族の死、離婚、悲観的思考、心的外傷など、痛み、不快、不安や恐怖が脳の異常を起こす

私の結論:

生まれつきの痛覚過敏体質に加え、中高年の骨関節起因の痛みが増幅、過敏化、慢性化し、その結果、自律神経異常や睡眠障害という脳の機能異常を起こしている状態。脳や心の治療と、身体の治療の両者が必要です。

私の慢性広汎性疼痛への現在の治療

症状に応じた漢方の使用
ノイロトロピン
睡眠障害にトリプタノールまたはランドセン
運動の勧め
痛みを生まない身体の使い方を指導
認知行動療法(考え方、過ごし方など) 痛み日記
リハビリテーション 温熱 電気刺激 遠絡療法(経絡、鍼灸)の応用
局所的な痛みにはエコーガイド下ファシアリリース

上記で対応がほとんどつくため、リリカ、サインバルタ、トラマールは使用していません。特に漢方は非常に有用だと感じています。

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